V tomto článku se zabýváme několika hlavními rizikovými faktory pro DMO, které jsou zřejmě častější v méně bohatých zemích, a poukazujeme na možné způsoby prevence DMO v globální zdravotnickém kontextu. Každý z těchto faktorů je v této knize probírán v samostatné kapitole; tento oddíl se zaměřuje na jevy specifické pro méně bohaté země.
Nízká porodní hmotnost a předčasné narození
V mnoha zemích s nižšími příjmy se většina dětí rodí mimo nemocnice a bez asistence jakýchkoliv odborníků a také bez dokumentace údajů jako porodní hmotnost či gestační věk. Podle odhadů organizace UNICEF o četnosti výskytu nízké porodní hmotnosti (méně než 2500 g u živých dětí), které jsou pro země bez matriční evidence sestavovány na základě odhadů o přehledech z domácností, se nízká porodní hmotnost velmi liší napříč různými zeměmi – od pouhých 3 % v Číně až po více než 30 % v Pákistánu, Súdánu, Jižním Súdánu a Mauretánii (http://www.unicef.org/sowc2012/pdfs/SOWC-2012-TABLE-8-WOMEN.pdf). V Indii a ve většině jihoasijských zemí i v mnoha subsaharských afrických zemích má odhadem 20 % novorozenců (http://www.unicef.org/sowc2012/pdfs/SOWC-2012-TABLE-2-NUTRITION.pdf).
Pokud bychom předpokládali, že asociace mezi nízkou porodní hmotností a DMO je v jihoasijských a subsaharských zemích podobná jako v bohatších zemích, což některé studie skutečně naznačují[1], očekávali bychom – za jinak stejných podmínek – že podíl případů DMO spojených s nízkou porodní hmotností bude ve srovnání s bohatšími zeměmi vyšší. Zároveň je pravděpodobné, že k nízké porodní hmotnosti přispívají předčasné porody a nitroděložní růstová omezení v různých zemích různou měrou, tudíž se pravděpodobně liší i míra asociace mezi DMO a nízkou porodní hmotností. Například v Indii je 90 % případů nízké porodní hmotnosti připisováno růstovým omezením plodu v důsledku podvýživy matky[2]. Obecně platí, že předčasný porod je silnějším prediktorem DMO než růstová omezení plodu, proto nemusí být v Indii nízká porodní hmotnost tak dobrým prediktorem DMO jako v zemích, kde je silněji asociována s předčasným porodem. Dalším faktorem je to, že populace s častým výskytem nízké porodní hmotnosti mívají vyšší novorozeneckou a dětskou úmrtnost. Protože úmrtnost různě postihuje děti s nízkou porodní hmotností a vysokým rizikem DMO, pravděpodobně snižuje prevalenci DMO v dětství oproti predikcím vypočítaným pouze na základě četnosti výskytu nízké porodní hmotnosti.
Omezený nitroděložní růst je sice v méně rozvinutých zemích důležitou příčinou nízké porodní hmotnosti, neznamená to však, že by předčasné porody nehrály roli – ty jsou i tak důležitým faktorem přispívajícím k nízké porodní hmotnosti a novorozenecké úmrtnosti. Organizace The Global Network for Women’s and Children’s Health Research v současnosti provádí klinickou studii postupů pro odhalování těhotenství s rizikem předčasného porodu a podávání předporodní kortikosteroidní medikace v pěti nízkopříjmových zemích – Zambii, Guatemale, Indii, Pákistánu a Keni – kde vysoké procento porodů probíhá doma nebo v rámci komunity za pomoci tradičních asistentů[3]. Pokud by se tyto intervence směřující k prevenci předčasných porodů a související úmrtnosti a nemocnosti podařilo realizovat, bude potřeba další výzkum, který by sledoval jejich dopad na prevenci a výskyt DMO.
Souhrnně lze říct, že o míře, do jaké nízká porodní hmotnost a další perinatální faktory v globálním kontextu zvyšují riziko DMO, toho víme poměrně málo vzhledem k omezeným zdrojům údajů a dostupnosti porodní péče v méně bohatých zemích. Se zlepšeními v naléhavě potřebné porodní péči a matričních záznamech pak lze očekávat zlepšení ve znalostech o rizicích DMO spojených nižší porodní hmotností a zlepšenou možnost prevence a sledování DMO v globálním měřítku.
Novorozenecká žloutenka
V rozvinutých zemích se díky programům na prevenci hemolytické nemoci novorozence, screeningu novorozenců a agresivní a efektivní léčbě hyperbilirubinemie, je kernikterus (tj. chronická bilirubinová encefalopatie) příčinou neurologického postižení a dyskinetické DMO již jen vzácně. V celosvětovém měřítku však kernikterus v důsledku neodhalené či neléčené novorozenecké žloutenky spojené s deficitem glukózo-6-fosfát dehydrogenázy, Rh-inkompatibility, AB0 inkompatibility a dalších příčin významně přispívá k neurologickým postižením a úmrtnosti u novorozenců. Ačkoliv je populačních studií kernikteru jako rizikového faktoru DMO v méně rozvinutých zemích nedostatek, je tento závěr částečně podpořen zjištěními ze studií zaměřených na případy DMO nebo na případy kernikteru.
Studie provedená na 1000 dětech s DMO v severní Indii zjistila, že 21,6 % děti s DMO prodělalo novorozeneckou žloutenku a 6,9 % bilirubinovou encefalopatii v důsledku Rh-inkompatibility nebo deficitu glukózo-6-fosfát dehydrogenázy. U 8,4 % dětí s DMO šlo o dyskinetickou/athetoidní formu DMO a z nich vysoké procento prodělalo novorozeneckou žloutenku, autoři proto došli k závěru, že „zatímco athetoidní DMO, obzvláště v důsledku hyperbilirubinemie u novorozenců, z mnoha oblastí světa prakticky vymizela, v Indii představuje významný podíl případů DMO[4]. K podobným závěrům došla studie 625 dětí v rehabilitační péči s DMO – 17 % z nich mělo v anamnéze kernikterus[5].
Indická studie, jež sledovala 15 dětí, kterým byla provedena transfuze krve kvůli akutní bilirubinové encefalopatii, zjistila u tří z nich (tj. 20 %) ve věku 12 měsíců choroatethoidní DMO[6]. Studie sledující 22 dětí s bilirubinovou encefalopatií, které byly ošetřovány ve dvou nigerijských fakultních nemocnicích, konstatovala DMO u 86,4 % z nich[7].
Slusher, Zipursky a Bhutani (2011) hovoří o rozsahu, v jakém se globálně vyskytuje neléčená novorozenecká žloutenka a následně kernikterus, jako o novorozenecké tragédii, které lze předcházet, a volají v zájmu prevence této příčiny DMO po vývoji vhodných nízkonákladových technologií pro identifikaci novorozenců ohrožených kernikterem a včasnou a účinnou léčbu novorozenecké žloutenky v chudších oblastech světa.
Infekce
O roli prenatálních a perinatálních infekcí v etiologii DMO v kontextu méně bohatých zemí je informací poměrně málo. Onemocnění malárií, jež je bězná v zemích subsaharské Afriky, Latinské Ameriky a Asie, v době těhotenství je jednou z hlavních příčin úmrtí a nemocnosti matek (např. anémie) a nepříznivých výsledků těhotenství, včetně intrauterinní růstové retardace a předčasného porodu[8]. Studie o vztahu mezi onemocněním malárií u matky a rizika DMO u přeživších dětí nejsou k dispozici.
Důležitou příčinou DMO v zemích s nižšími příjmy jsou postnatální mozkové infekce, stejně jako u dalších faktorů je však kontrolovaných a longitudinálních studií nedostatek. Výše zmiňovaná studie ze severu Indie, která se přímo zaměřila na děti, jež DMO už měly[9], našla v anamnéze postnatální infekci u 14,6 % dětí. Podobná studie 113 dětí s DMO ve věku 4 měsíců až 12 let, léčených v nigerijské fakultní nemocnici University of Maidugury, odhalila 30 (26,5 %) dětí, jež prodělaly bakteriální meningitidu, 11 (9,7 %) dětí, jež měly v anamnéze cerebrální malárii a sedm dětí s jinou, nespecifikovanou poporodní infekcí[10]. V nedávno publikované longitudinální studii bylo sledováno 65 dětí v okrsku Yamunagar v indickém státě Haryana, které prodělaly meningitidu. U 24 (37 %) z nich byly přítomny neurologické komplikace a u 11 z nich (17 %) byla přítomna nějaká forma postižení[11].
Protože jsou děti s DMO při infekcích ohroženy těžšími komplikacemi, nelze na základě retrospektivních studií – obzvláště nejsou-li k dispozici lékařské záznamy ani jiné formy dokumentace – s jistotou tvrdit, že prodělání encefalitidy či meningitidy bylo příčinou DMO, protože se mohlo jednat také o její důsledek.
Podvýživa
Podvýživa je velice rozšířeným problémem postihujícím celosvětově přibližně polovinu těhotných žen[12]. S DMO je spojená nejen jako příčina, ale i jako následek. Výzkumníci v Bangladéši provedli studii, která po tři roky sledovala 92 dětí s DMO ve věku 16 až 67 měsíců, a zjistili, že osm dětí, které v průběhu studie zemřely, byly právě ty děti, které byly na začátku studie nejpodvyživenější. Závěrem konstatovali, že v chudších zemích musí intervenční programy současně s primární péči a rehabilitačními službami zahrnovat také stravování[13] (). Antropometrická studie 114 dětí s DMO léčených v jedné brazilské fakultní nemocnici zjistila podvýživu (z-skóre menší než –2) celkově u více než 50 % dětí a u dětí s kvadruplegií[14].
Nedostatek jódu je celosvětově rozšířeným problémem, obzvláště ve vnitrozemských a horských oblastech. Mezi příčinami intelektuálního postižení, kterým lze předcházet, zaujímá přední místo[15]. Nedostatečný příjem jódu a hypothyroxemie u matky v raném stadiu těhotenství způsobuje nevratné poškození mozku plodu. Vedle postižení intelektu působí nedostatek thyroidního hormonu v prenatálním období, označovaný jako endemický kreténizmus, spastickou diplegii, motorickou rigiditu, sensoricko-neurální ztrátu sluchu a šilhavost[16]. Je přitom otázko, zda by motorická postižení rezultující z nedostatku jódu v prenatálním období měla být považována za formu DMO. Podobnosti mezi motorickými postiženími spojenými s endemickým kreténizmem a postiženími u některých typů DMO si všímají Hong a Paneth[17] a je podle nich možné, že sdílí stejnou etologii.
Prevence nedostatku jódu lze realizovat nanejvýš snadno a ve vyspělých zemích je již dlouho prováděno prostřednictvím obohacování potravin, konkrétně jodizovanou solí[18]. Od roku 1994 vytvářejí mezinárodní organizace jako Světová zdravotnická organizace a UNICEF strategie a cíle pro odstranění nedostatku jódu v zemích celého světa[19]. Ačkoliv bylo dosaženo pokroků, narodí se dle odhadů organizace UNICEF z roku 2008 asi 38 milionů dětí v domácnostech, které nemají přístup k jodizované soli. Děti tudíž jsou ohroženy poškozením mozku v důsledku nedostatku jódu[20]. V populacích, kde není jodizovaná sůl běžně dostupná, se jako velmi účinná prevence hypotyreózy (snížená funkce štítné žlázy) u matky jeví cílená suplementace jódu pomocí nitrosvalových injekcí jodizovaného oleje, a to předtím, než žena otěhotní, nebo v rané fázi těhotenství[21]. O tom, do jaké míry je tato osvědčená metoda prevence hypotyreózy matky a poškození mozku dítěte v oblastech, kde je jódu ve stravě nedostatek, účinná, však není dostatek informací.
Genetické faktory
Vzhledem k významu infekcí a stravy jakožto příčin DMO v méně rozvinutých zemích by bylo možné se domnívat, že genetické faktory hrají – alespoň proporčně – menší roli než ve vysokopříjmových zemích. Existují však důvody o této domněnce pochybovat. Jedním z nich je absence intervencí jako novorozeneckého screeningu, genetického poradenství a léčebných postupů, jež u některých genetických poruch mohou zabránit poškození mozku. Dalším důvodem, proč by genetické příčiny DMO v méně rozvinutých zemích mohly být důležité, je velké množství příbuzenských sňatků.
Jednou z mnoha recesivně dědičných poruch, které – zejména pokud nejsou včas odhaleny a léčeny – mohou způsobit nevratné poškození mozku a řadu dalších neurovývojových postižení včetně DMO, je glutarová acidurie[22]. Role vrozených metabolických poruch jako příčin DMO v zemích bez novorozeneckého screeningu a následných léčebných programů může být zesílena v populacích, které jsou nakloněny příbuzenským sňatkům. Studie zaměřené na pákistánskou populaci v Británii odhalila spojitost mezi příbuzenskými sňatky a vysokou novorozeneckou úmrtností a neprogresivními neurologickými poruchami včetně DMO[23].
Studie přímo zaměřené na děti s DMO ve dvou zemích s vysokým výskytem příbuzenských sňatků, v Turecku a Saúdské Arábii, udávají, že 23,8 % (resp. 54,4 %) dětí s DMO bylo potomky příbuzensky spřízněných rodičů[24]. Z těchto studií však není zřejmé, zda jsou tyto hodnoty pro děti s DMO vyšší než u zbytku populace.
Další rizikové faktory
Mezi další rizikové faktory či příčiny DMO v globálním kontextu pravděpodobně patří traumatická poškození mozku v důsledku dopravních nehod, vojenských konfliktů a dalších vlivů, které jsou v nízko a středněpříjmových zemích častější než v zemích s vysokými příjmy. Nejsou o nich však k dispozici žádné údaje. Navíc lze očekávat, že oproti bohatším zemím zvyšuje riziko DMO i chudoba a nedostatečný přístup k lékařské péči, protože tyto dva faktory obecně fungují jako rizikové faktory či nepřímé příčiny DMO. Jejich roli je však obtížné odhalit v datech o prevalenci vzhledem ke zvýšené úmrtnosti dětí s DMO v méně rozvinutých zemích.
[1] Ballot et al. 2012
[2] Muthayya 2009
[3] Althabe et al. 2012
[4] Singhi, Ray a Suri 2002
[5] Erkin et al. 2008
[6] Mukhopadyay et al. 2010
[7] Ogunlesi et al. 2007
[8] Mokuolu et al. 2009
[9] Singhi, Ray a Suri 2002
[10] Peters a Ojo 2012
[11] Singhi et al. 2012
[12] Ahmed, Hossain a Sanin 2012
[13] Khan et al. 1998
[14] Caram, Morcillo a Costa-Pinto
[15] Hetzel 2004
[16] Hong a Paneth 2008
[17] Hong a Paneth 2008, str. 442[18] Zimmerman a Andersson 2012
[19] UNICEF a Světová zdravotnická organizace 1994, Hetzel 2012
[20] United Nations Children’s Fund 2008
[21] Pharoah a Connolly 1987, Hong a Paneth 2008
[22] Monavari a Naughten 2000, Couce et al. 2013
[23] Bundey a Alam 1993, Mitchell a Bundey 1997
[24] al Rajeh et al. 1991, Erkiin et al. 2008